관상동맥질환의 병태생리
정의
관상동맥질환(Coronary artery disease)은 관상동맥 내강이 물리적으로 좁아지거나 폐색되어 심장근육이 요구하는 충분한 양의 산소를 공급받지 못하여 심근에 허혈이 발생하는 질환입니다.
원인
관상동맥질환의 주요 원인은 죽상경화증입니다. 죽상경화증이란 동맥 내벽에 노폐물이 응집된 죽상판이 형성되어 혈관 내강이 좁아진 상태를 의미합니다. 관상동맥 내막이 지속적으로 손상을 입으면 혈전에 대한 방어기능을 잃게 됩니다. 이후, 혈소판과 콜레스테롤, 중성지방, 호모시스테인을 포함하는 지질이 축적되고, 염증세포와 섬유세포 등이 증식되어 부착되면서 죽상판을 형성하게 됩니다. 죽상판의 크기가 증가되면 혈관 평활근의 탄력성이 저하되고 동맥 내강이 좁아져 혈액의 흐름을 차단하게 됩니다. 정도가 심하면 혈관 폐색이 일어나기도 합니다.
관상동맥 내 죽상경화증은 수십년에 걸쳐 단계적으로 진행됩니다. 임상 증상은 4단계 이후에 발현되며, 6단계에서는 죽상판 내 출혈이 일어나거나 죽상판의 섬유층이 갑자기 파열되어 죽상판의 내용물이 혈관 내로 쏟아지고 혈전 형성이 시작될 수 있습니다. 이로 인해 급격히 혈관 내강이 좁아지거나 혈전으로 인해 완전히 폐색되어 응급상황이 올 수 있습니다.
협심증의 병태생리
정의
협심증(angina)은 심근세포가 가역적으로 손상되어 발생하는 심근허혈의 결과이며 예고 없이 발생하는 흉통을 특징으로 하는 질환입니다.
원인
관상동맥의 협착과 폐색, 저혈압, 빈혈, 저산소혈증 등으로 인한 심근의 산소공급이 저하되고, 운동, 과음, 과식, 흥분, 갑상샘기능항진증 등의 요인으로 인해 심박출량이 증가되어 심장에 과부담이 발생하는 것이 발병 원인으로 제시됩니다.
증상
- 협심통: 갑자기 나타나는 발작성 흉통으로 환자에 따라 그 정도와 표현은 다양하게 나타납니다. 환자는 막연한 답답함, 질식감, 목이 조이는 느낌, 화끈거리는 느낌, 심한 분쇄통 등 복합적이고 불쾌한 느낌들을 표현합니다. 협심통의 시작은 가슴 정중앙인 흉골 중앙 하부에서 발생하고 주로 왼쪽 어깨와 왼쪽 팔의 내측을 따라 방사됩니다. 왼쪽 팔꿈치와 손목, 4번째와 5번째 손가락의 통증, 우측 어깨와 목, 턱, 상복부로 방사되는 통증, 통증이 팔, 목, 턱에서만 나타나는 경우 등 다양한 양상을 보입니다. 심장 감각신경이 둔해져 심장의 통증을 제대로 느낄 수 없는 당뇨 환자는 아무런 통증을 느끼지 못하기도 합니다. 2~3분 내의 짧은 시간 동안 지속되며 음주, 과식 후나 극도의 흥분상태에서는 10~15분 정도 지속되기도 합니다. 15분 이상 유지되는 통증은 불안정형 협심증이나 심근경색의 가능성을 나타내는 지표입니다. 협심통은 체위나 호흡에 의해 변하지 않습니다.
- 답답함: 하루 종일 가슴이 답답하다던지 소화불량 같은 더부룩한 느낌을 호소합니다.
- 불안: 얼굴이 창백해지고 식은 땀을 흘리는 것과 같은 불안 증세를 보입니다.
- 피로
- 실신
종류
1. 안정형 협심증
관상동맥질환의 초기 단계에서 나타나며, 협심통의 양상, 지속시간, 부위, 가슴 통증의 강도 등이 보다 안정된 형태를 취하는 협심증입니다. 노작형 협심증이라고도 불리는데 신체적 노력이나 정서변화에 의해서 흉통이 발생되기 때문입니다.
2. 불안정형 협심증
관상동맥질환의 진행에 따라 복합 죽상판의 섬유층들이 갑자기 파열됨으로 인해 혈관 내부에 혈전이 형성되고 이로 인해 급속도로 혈관 내강이 좁아집니다. 불안정형 협심증은 급성 심근경색의 발병 1~4주 전에 나타나서 경색전 증후군이라고 불립니다.
안정 시에도 발작성 흉통이 발생하고 운동 시 발생한 흉통은 다시 안정을 취하더라도 완화되지 않습니다. 안정형 협심증에 비해 발작 횟수가 많고 흉통이 15~20분 정도로 길게 나타나며 그 강도는 더 심합니다. 심전도에는 심근허혈로 인한 ST와 T파의 변화가 관찰되며 심근 경색 소견인 Q파 출현은 관찰되지 않습니다.
3. 이형성 협심증
이형성 협심증의 흉통은 관상동맥경련에 대한 반응입니다. 경련을 촉진시키는 요인에는 스트레스와 흡연, 히스타민, 안지오텐신, 에피네프린, 노르에피네프린, 프로스타글란딘의 증가가 있습니다. 관상동맥 경련은 관상동맥 질환과 관계없이 나타나기도 하며, 심근 세포 내 칼슘이 증가되어 평활근이 강하게 수축할 때 나타납니다. 편두통이나 레이노현상의 병력을 가진 대상자에게서 관찰됩니다. 통증은 휴식 시간이나 매일 특정한 시간에 관찰되며, 짧은 통증이 나타나고 이는 운동으로 완화되거나 자연적으로 사라지는 양상을 보입니다. 심전도에서는 일시적으로 현저한 ST 분절 상승이 관찰됩니다.