뇌동맥류의 병태생리 및 원인
뇌동맥류는 뇌동맥 일부의 내탄력층과 중막이 손상되고 결손되면서 그 부분의 혈관벽이 주머니처럼 확장되어 새로운 혈관 내 공간을 형성하는 경우를 말한다. 약 90%는 선천적으로 발생하고 주로 40대에서 60대 사이에 흔히 발생된다. 윌리스환(circle of Willis)이라고 불리는 뇌 바닥 쪽의 굵은 뇌동맥에서 90% 이상이 발견되며 나머지는 심장에서 먼 혈관 원위부의 가는 뇌동맥이나 뇌의 후두부나 연수를 담당하고 있는 동맥에서 발생한다. 뇌동맥류의 크기는 대부분 10mm 이하이며 25mm 이상인 경우 거대 동맥류라고 부른다. 뇌동맥의 혈관 벽은 매우 얇으며, 구조적으로 정상 혈관과 달라 쉽게 파열된다. 뇌동맥류가 파열되면 지주막하 뇌출혈이 발생할 가능성이 있다.
뇌동맥류의 발생 기전은 정확하게 밝혀지지 않았다. 다만 동맥 가지나 근위부에 주로 발생하는 것을 근거로 하여, 혈역학적으로 높은 압력이 가해지는 혈관벽 부위에 후천적으로 균열이 발생하여 동맥류가 발생하는 것으로 추정된다. 뇌동정맥 기형이나 모야모야병과 같은 뇌혈관질환이 있는 경우 동맥류가 동반되기도 한다. 이외에도 유전적 요인, 혈관의 염증 및 퇴행성 변화, 흡연, 고혈압, 마약류 사용 등이 뇌동맥류를 발생시키는 원인으로 제시되지만 확실히 밝혀진 연구 결과는 없다.
증상
– 비파열성 대뇌 동맥류
뇌동맥류가 주변 신경조직을 압박하여 비정상적인 신경증상이 나타타난다. 거대 동맥류의 경우 뇌종양과 같은 압박 증상을 잘 동반하며, 동맥류의 생성 및 성장 과정에서 사시, 복시, 안검하수, 시력 저하 등과 같은 뇌신경 마비 증상이나, 간질 발작, 급작스러운 두통 등의 증상이 나타난다.
– 파열성 뇌동맥류
뇌동맥류 출혈 시 일차적으로 지주막하 출혈이 발생한다. 간혹 혈액이 뇌 실질이나 조직을 침범해 뇌 내 출혈 혹은 뇌실 내 출혈을 동반하기도 한다. 동맥류가 파열되면, 지주막하 뇌출혈에 의한 심한 두통, 경부 강직, 요통 및 좌골 신경통, 간질 발작, 신경학적 장애(반신 마비), 의식 저하, 인지기능 장애, 고혈압 등의 증상이 나타난다. 출혈로 인해 뇌척수액의 순환이 원활하지 못하게 되는 경우, 뇌실이나 지주막하 공간에 뇌척수액이 쌓이게 되는 수두증이 발생하고, 이로 인해 의식저하, 보행장애, 기억력 장애, 빈뇨 등의 다양한 증상이 발생한다.
진단
검사 상 정상 뇌동맥에서 비정상적으로 튀어나와 있는 혈관 구조물이 발견되면 뇌동맥류로 진단된다. 간혹 출혈을 동반했을 때는 동맥류가 혈종에 눌려서 안 보일 수 있으며, 이러한 경우 약 2주 정도 후에 검사를 재시행하여 확진하게 된다.
① 뇌 전산화 단층 촬영(CT)
뇌종양과 뇌혈관병소(동맥류, 뇌경색, 두개내 출혈, 혈종, 거미막밑출혈, 급성 경막하혈종, 동정맥 기형)를 찾아내는데 효과적이며 수두증, 대뇌위축 등의 진단에 도움이 된다.
② 자기공명혈관조영술(MRA)
자기공명 영상(MRI)을 이용하여 조영제를 사용하지 않고 혈관만 선명하게 영상화하는 검사법으로 뇌 혈관의 협착, 꽈리 동맥류, 혈관 기형 등을 진단할 수 있다. 뇌동맥류나 폐쇄성 동맥 질환을 비롯한 뇌혈관장애 검사에 사용한다.
③ 뇌혈관 조영술(TFCA)
유입 동맥, 기형의 핵, 유출 정맥을 확인할 수 있어 진단과 치료 계획을 세우는 데 결정적인 역할을 하며, 치료에 직접 이용되기도 한다.
④ 디지털감산혈관조영술(DSA)
가장 정확한 진단 방법으로, 뇌동맥류의 위치, 형태, 크기, 동반질환 등을 보여 준다.
치료
– 비파열성 동맥류
환자의 나이, 건강 상태, 동맥류의 위치, 모양과 크기 등을 고려하여 치료하게 되며, 크기가 약 2mm 이하로 작거나 환자 나이가 고령이면서 다른 중대한 질병을 앓고 있는 경우 경과 관찰을 하면서 보존적 치료를 하는 경우도 있다.
– 파열성 동맥류
①개두술 및 뇌동맥류 결찰술
뇌동맥류 결찰술은 두개골편을 제거하고 뇌 조직 사이에 있는 뇌동맥류를 확보한 뒤 작은 클립으로 기시 부위를 결찰하는 수술법이다. 동맥류의 위치나 모양이 좋지 않아 완전히 결찰하는 것이 불가능한 경우, 남은 부위에는 특수한 거즈로 덮어 이후 출혈이 발생하더라도 완충 작용을 할 수 있도록 수술을 한다.
②혈관 내 코일 색전술
환자 다리 쪽의 대퇴동맥을 천자해 카테터를 삽입하여 뇌동맥에 접근한 뒤 뇌동맥류에 코일을 넣어 막는 방법이다. 개두술을 하는 결찰술보다 부담이 적은 치료법이지만, 모든 동맥류를 코일 색전술을 할 수 있는 것은 아니며 오히려 위험한 결과를 초래할 수도 있다.
간호 진단 및 과정
① 비효과적 기도청결/ 흡인의 위험
- 구강에 인공 기도를 삽입한다. 필요 시 기관 내 삽관이나 인공호흡기를 적용한다.
- 무의식이 장기화된다면 기관절개술을 실시하여 적절한 환기가 유지될 수 있도록 한다.
- 1~2시간 간격으로 폐음을 사정한다.
- ABGA와 산소포화도를 확인한다.
- 필요시마다 흡인하며 1회 흡인은 10초 이내로 실시한다.
② 자기 돌봄 결핍
- 피부상태를 유지하며 머리는 잘 빗어준다.
- 침상 목욕을 수행한다.
- 하루에 적어도 3회 이상 구강간호를 시행하고 구강 점막에는 흡수성 연고를 발라 조직을 부드럽게 유지하며 입술은 윤활제를 발라 마르거나 갈라지지 않게 한다.
- 입과 입술 주위에 궤양이 발생하지 않도록 자주 관찰한다.
- 눈의 자극이나 염증증상을 자주 관찰하고 생리식염수로 씻어준다.
- 인공눈물을 2시간마다 점적하여 눈 간호를 수행한다.
③ 피부 통합성 장애의 위험
- 2시간마다 체위를 변경한다.
- 뼈 돌출부위, 회음부와 둔부의 피부를 집중적으로 사정한다.
- 등과 압박받는 부위는 마사지를 하여 혈액순환을 자극하고 욕창을 예방한다.
- 침요는 건조하게 유지하고 주름지지 않도록 팽팽히 유지한다.
- 장기간 침상안정 취하는 환자의 경우 압력을 줄일 수 있는 특수 침대를 사용한다.
- 적절한 영양과 수분을 공급한다.
④ 배뇨장애
- 유치 도뇨관을 삽입한 경우 요도구의 감염 중상, 체온상승과 혼탁뇨 여부를 관찰한다.
- 배뇨관이 항상 배뇨부위보다 아래로 내려가도록 관리한다.
- 의식이 회복되는대로 방광훈련프로그램을 시작한다.
⑤ 체액 불균형의 위험
- 구강점막이나 피부의 탄력도를 사정해 필요한 수액을 정맥으로 공급한다.
- 수분 섭취량과 배설량을 사정하고 기록한다.
- 부종이 있는 사지를 상승시키고 하지에 탄력스타킹을 적용한다.