도수치료의 경우 비급여 진료항목으로 실비보험 실손보험 청구가 가능한데요. 그 보장 범위는 실손 보험의 가입 시기에 따라 달라집니다. 본 포스팅에 1세대부터 4세대 실비보험 별 연간 도수치료 실비 청구 횟수 한도와 보장 금액, 자기 부담금에 대해 정리했으므로 실손 보험에 가입하신 분들 중 도수치료를 받으신 분들은 꼭 확인해보시길 바랍니다!
도수치료 실비 청구 가능한가요?
실비보험(실손보험)은 병원 치료 후 환자가 실제로 납입을 해야 하는 돈을 보장해주는 보험으로, 건강보험의 보장이 가능한 급여 치료와 건강보험 적용이 안되는 비급여 치료로 나누어 적용됩니다. 도수치료의 경우 비급여 항목에 해당되기 때문에 실비보험(실손보험) 청구를 통해 치료 비용 환급이 가능합니다!
도수치료 비용을 청구하면 얼마나 돌려받나요?
병원에서 내가 지불한 도수치료 비용과 실손 보험에 가입한 시기에 따라 돌려받는 금액이 달라집니다. 가입 시기에 따라 실손보험의 유형이 다르기 때문에 도수치료 실비 청구에 대한 자기부담금, 한도 금액, 한도 횟수 등에 차이가 있습니다. 따라서 도수치료 비용을 빠지지 않고 청구하기 위해서는 내가 가입한 보험이 몇세대인지를 알고 있어야 합니다.
내가 어떤 실손보험에 가입했는지 궁금하신 분들은 ▼아래 버튼▼을 통해 조회 가능합니다.
도수치료 실손 보험 세대 별 차이점
1세대 실손보험 (구 실손보험)
2009년 10월 이전에 가입한 실손보험이 1세대 실손보험, 구 실손보험입니다.
1세대 실손보험에 가입하신 분들은 의료비 전액을 돌려받을 수 있습니다. 따라서 도수치료 비용을 청구하면 대부분의 경우 자기부담금이 없이 100% 돌려받거나, 통원 시 공제하는 5천 원만 부담하면 됩니다. 실비 청구 가능한 통원 한도는 30회이며, 30회를 모두 사용한 경우 180일 면책기간이 적용됩니다.
2세대 실손보험 (표준화 실손보험)
2009년 10월 ~ 2017년 3월 사이에 가입한 보험은 2세대 실손보험으로 분류됩니다.
이 시기에 가입한 실손 보험은 급여와 비급여를 구분하며, 자기부담금과 최대 청구 한도를 정한 기준이 생겼습니다. 예를 들어, 도수 치료와 건강보험 적용이 가능한 급여 치료도 함께 받았다면 치료마다 자기부담금 공제 비율을 다르게 적용해 계산해야 합니다.
도수치료 비용의 경우 보통 1년에 180회까지, 회당 20~30만원 한도로 청구할 수 있습니다. 도수치료의 경우 외래 진료에 해당되므로 병원 규모에 따른 공제금액(일반병원: 1만원, 종합병원: 2만원)과 치료 비용의 10~20% 중에서 더 큰 금액을 자기부담금으로 공제하고 나머지를 돌려받습니다.
2세대 실손보험의 경우 약관에 따라서 자기부담금이 10% 또는 20%이고, 통원 의료비 한도가 20~30만원으로 차이가 있습니다. 따라서 본인이 가입한 실손보험의 약관을 확인해야 정확한 공제 금액을 알 수 있습니다.
3세대 실손보험
2017년 4월 ~ 2021년 6월 사이에 가입한 경우 3세대 실손보험에 해당됩니다. 이는 급여(주계약)와 비급여(특약)를 나누어 가입하는 방식입니다. 도수치료의 경우 비급여 항목이기 때문에, 이 특약에 가입한 대상자만 도수 치료비를 청구할 수 있습니다.
1회 도수치료 비용의 30%(자기부담금)과 2만 원 중 더 큰 금액을 치료 비용에서 공제하고 나머지 금액을 돌려받습니다. 연간 한도 금액은 350만원이고 1년에 최대 50회까지 보험금을 청구할 수 있습니다. 단, 이 한도 횟수는 보험 계약 시 특약으로 묶여있는 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료를 합해서 계산하기 때문에 이미 다른 치료로 한도를 채웠다면 도수치료 비용을 청구할 수 없습니다. 병원의 규모에 따라서도 공제 금액이 달라 보험금 계산이 조금 달라질 수 있습니다.
예시▶ 도수치료 비용 10만원, 일반 병원인 경우
자기부담금 30% = 3만원, 일반병원 공제 비용 = 1만원 이므로, 도수치료 비용에서 둘 중 더 큰 금액인 3만원을 공제한 7만원을 돌려받게 됩니다.
4세대 실손보험 (비급여 차등제 실손보험)
4세대 실손보험은 2021년 7월 이후에 가입한 보험으로 현재 가입할 수 있는 실손 보험들은 모두 여기에 해당됩니다.
도수치료는 건강보험이 적용되지 않는 비급여에 해당되고, 자기부담금이 치료 비용의 30%로 정해져 있습니다. 일반적으로 1회 도수치료 비용의 30%와 최대 3만 원 중에서 더 큰 액수를 빼고 나머지를 돌려받습니다.
연간 청구할 수 있는 최대 횟수는 50회로 정해져 있습니다. 또한 50회의 한도 내에서 도수치료 10회가 될 때마다 증상의 개선 여부, 병적 완화 효과 등을 확인한 후에 나머지 한도의 횟수만큼 청구할 수 있습니다. 따라서 도수치료 실비 청구를 하기 위해서는 도수 치료를 통해 내가 가진 질병이 낫고 있음을 의사소견서를 통해 증명해야 하며, 10회의 도수치료를 받고 다 나았다는 소견을 받는다면 이후의 도수치료 비용은 청구가 불가능할 수 있습니다. 의사 소견서를 제출한 경우에도, 보험사에서 검토 및 확인을 위한 현장 심사를 요청할 수도 있습니다.
*도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료 각 치료 횟수를 합해서 10회를 계산합니다.
예시▶ 1회 도수치료 비용이 7만원인 경우
치료 비용의 30%는 21000원으로 3만원보다 작기 때문에 3만원을 공제하고 4만원을 돌려받게 됩니다.
예시▶ 1회 도수치료 비용이 12만원인 경우
치료 비용의 30%인 36000원이 3만원보다 크므로 36000원을 공제하고 84000원을 돌려받게됩니다.
* 도수치료 실손보험 청구 – 세대 별 비교
| 1세대 | 2세대 | 3세대 | 4세대 | |
| 가입 시기 |
2009년 10월 이전 | 2009년 10월 ~ 2017년 3월 | 2017년 4월 ~ 2021년 6월 | 2021년 7월 이후 |
| 공제 금액 |
자가부담금 X 또는 통원시 5천원 공제 | 치료 비용의 10~20%또는 일반병원: 1만원, 종합병원: 2만원 | 1회 치료 비용의 30% 또는 2만 원 | 1회 치료 비용의 30% 또는 3만 원 |
| 보장 범위 (1년간) |
통원한도 30회 | 최대 180회 회당 20-30만원 |
최대 50회 350만원 |
최대 50회 |
도수치료 실손 보험 청구 준비물
보험 청구를 위해 꼭 필요한 서류들은 다음과 같습니다. 병원비 납입 후 창구에서 관련 서류들을 챙기시길 바랍니다.
- 진단서 (병원 진단서 발급 방법 알아보기👆)
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 해당보험사의 보험금청구서류
- 신분증 사본
도수치료 실비보험 청구 주의사항
4세대 실손보험의 경우 직년 1년간 비급여 보험금 청구에 따라 보험료가 달라지기 때문에 주의해야 합니다. 의료적 소견에 맞게 50회 한도 내에서 도수치료 실비 청구하더라도, 그 청구 비용이 많으면 많을수록 보험료가 오를 수 있습니다. 따라서 의학적 소견에 따라 필요하다고 판단되는 경우에만 도수치료 실비 보험을 청구하셔야 합니다. 아래 표를 통해 직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따른 특약 보험료 할증률을 확인하실 수 있습니다.
* 도수치료로 인한 보험료 인상은 특약 부문에만 적용됩니다.
지금까지 1세대부터 4세대까지의 실손보험마다 도수치료 실비 청구 시 적용되는 약관에 대해 설명해드렸습니다. 내가 몇 세대 실손(실비)보험에 가입되었는지 확인하고 싶은 분들은 ▼아래 버튼▼을 통해 조회 가능합니다.
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